| プラチナ代行優待会員申込書 |
| お名前 |
| 様 |
| ご連絡先 |
| お帰り先 |
| 車種名 |
| お車の運転で気を付ける事 |
| 生年月日 月 日 当社から誕生日月にプレゼントをご用意致します |
| メモ |
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| 当社からお客様のサービスの為の情報です。個人情報保護法に基づき管理致します |
| 対応者 |
| 送り先までの略図（当社で記入致します） |
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